Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou que a ausência de determinado procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a indisponibilidade na rede credenciada não autorizam os planos de saúde a negarem cobertura de tratamentos prescritos por médicos. Essa decisão é fundamental para assegurar os direitos dos pacientes, especialmente aqueles que enfrentam doenças graves como o câncer.
Entendendo a Decisão
No caso em questão, uma criança necessitava de radioterapia com intensidade modulada (IMRT) para tratar um câncer na região pélvica. O médico responsável indicou essa técnica por ser a mais adequada para o quadro clínico. No entanto, nenhum estabelecimento da rede credenciada pelo plano de saúde estava apto a realizar o procedimento, levando o profissional a encaminhar a paciente para uma instituição fora da rede. A operadora do plano recusou a cobertura, alegando que o procedimento não constava no rol da ANS e que foi realizado fora da rede credenciada.
O STJ, ao analisar o caso, decidiu que os planos de saúde não podem limitar os métodos de tratamento das doenças cobertas, mesmo que o procedimento não esteja listado no rol da ANS. Além disso, em situações excepcionais onde a rede credenciada não oferece o tratamento necessário, é obrigatório o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede.
Seus Direitos como Consumidor
Esta decisão reforça a importância de estar ciente dos seus direitos em relação aos planos de saúde. Caso enfrente situações como “plano de saúde não cobre” determinado procedimento ou “plano de saúde nega tratamento”, é essencial buscar orientação jurídica especializada. Nosso escritório de advocacia é especializado em defender os direitos dos pacientes, oferecendo suporte em casos de “ação contra plano de saúde”, “liminar contra plano de saúde” e “reembolso plano de saúde”.
Conclusão
Se você ou um ente querido está enfrentando a recusa de cobertura por parte do plano de saúde, especialmente em tratamentos essenciais como o combate ao câncer, saiba que a legislação está ao seu lado.
Para mais informações sobre seus direitos em planos de saúde, entre em contato conosco.
Fonte: CQCS
