Recentemente, a 4ª Câmara Civil do Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC) determinou que um plano de saúde cubra um tratamento essencial não listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O caso envolveu um paciente de Blumenau com insuficiência respiratória grave, para o qual foi prescrito o uso de ECMO (Oxigenação por Membrana Extracorpórea) como única alternativa de sobrevivência. Inicialmente, a operadora negou a cobertura sob a alegação de que o procedimento não constava no rol da ANS. Contudo, a Justiça entendeu que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, obrigando a cobertura do tratamento prescrito pelo médico responsável.
Entenda Seus Direitos:
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Caráter do Rol da ANS: O rol de procedimentos da ANS é considerado exemplificativo, ou seja, não limita as operadoras a cobrirem apenas os tratamentos ali listados. Tratamentos prescritos por médicos, mesmo fora desse rol, devem ser avaliados para cobertura.
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Indicação Médica: A prescrição de um profissional de saúde qualificado é fundamental. Se o médico indicar um tratamento específico, a operadora do plano de saúde tem a obrigação de fornecer a cobertura necessária.
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Decisões Judiciais Favoráveis: Há precedentes judiciais que reforçam o direito dos pacientes a tratamentos não incluídos no rol da ANS, especialmente quando se trata de procedimentos vitais.
Como Proceder Diante de Negativas de Cobertura:
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Documentação Completa: Mantenha todos os registros médicos, incluindo laudos e prescrições que justifiquem a necessidade do tratamento.
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Solicitação Formal: Envie um pedido oficial à operadora do plano de saúde requerendo a cobertura do tratamento, anexando toda a documentação pertinente.
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Assistência Jurídica Especializada: Em caso de negativa, procure imediatamente um advogado especializado em direito da saúde para avaliar as medidas legais cabíveis, como a obtenção de uma liminar contra o plano de saúde.
Fonte: TJSC
